- Si des symptômes neurologiques apparaissent chez des patients cancéreux traités des inhibiteurs de checkpoints, ils doivent être soigneusement évalués, même si les symptômes sont légers.
- La littérature décrivant des cas d'encéphalite limbique paranéoplasique chez des sujets recevant des inhibiteurs de checkpoints immunitaire est encore éparse mais croissante.
- C'est le conseil du Dr Benjamin Miron, oncologue américain (Département d'hématologie/oncologie, Fox Chase Cancer Center, Philadelphie) et de ses collègues. Cette recommandation est motivée par l'histoire médicale d'un homme âgé qu’ils ont suivi ("BMJ Case Reports").
La situation clinique
Un homme d’environ 70 ans, a consulté son médecin se plaignant de dysphagie à cause d’un adénocarcinome métastatique à la jonction gastro-œsophagienne. L'homme a d'abord été traité par FOLFOX, puis par ramucirumab et paclitaxel en deuxième ligne, et enfin par pembrolizumab. Au premier jour du deuxième cycle de pembrolizumab, il a signalé trois épisodes transitoires de paresthésie du côté gauche de son visage, le troisième s'étant étendu aux extrémités supérieures et inférieures gauches. En outre, il a signalé un trouble visuel transitoire de l'œil gauche. Aucun de ces symptômes n'était présent au moment de l'examen clinique. Le pembrolizumab a été interrompu.
Des examens ont été réalisés
L'IRM cérébrale a montré un signal T2 cohérent impliquant le cortex frontal inférieur, insulaire et temporal antéro-inférieur droit et l'hippocampe droit. Ces résultats sont restés inchangés lors d'un nouvel examen IRM 5 jours plus tard.
Les tests sérologiques pour le virus herpès simplex 1 et 2, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, la maladie de Lyme et la tuberculose étaient négatifs.
Les résultats du liquide céphalo-rachidien (LCR), numération cellulaire, cytologie, culture n'étaient pas remarquables. En revanche, la recherche d'anticorps paranéoplasiques s’est révélée positif pour les anticorps Ma2/Ta. La détection de tels anticorps revêt une importance diagnostique dans les syndromes paranéoplasiques tels que l'encéphalite limbique, l'encéphalite du tronc cérébral, la dégénérescence cérébelleuse.
Traitement et évolution
Sur les conseils du neurologue consulté, un traitement anticonvulsivant par levetiracetam a été initié. En outre, l'homme a reçu de la prednisone (dose de 50 mg). Après 4 jours de corticothérapie, une amélioration clinique et un contrôle adéquat des symptômes neurologiques ont été constatés.
Un EEG, réalisé huit semaines après les premiers symptômes, a mis en évidence des crises ayant débuté dans la région temporale antérieure droite, puis s'étendant progressivement à l'hémisphère droit.
Le patient a été hospitalisé pour une surveillance continue de l'EEG et un traitement des crises subcliniques, que l'on pensait être secondaires à une encéphalite limbique paranéoplasique (ELP).
Traitement anticonvulsivant supplémentaire
Le traitement anticonvulsivant par levetiracetam a été augmenté à 1.000 mg, deux fois par jour, puis, l’acide valproïque et de la méthylprednisone 250 mg en intraveineux ont été administrés durant 3 jours en raison de nouvelles crises subcliniques. Le traitement a été poursuivi avec de la prednisone administrée tous les jours.
Le contrôle des crises a finalement été obtenu sous lacosamide, immunoglobulines intraveineuses et stéroïdes ; après huit jours, l'homme a pu quitter l'hôpital.
Peu de temps après sa sortie de l'hôpital, il a eu une fracture inopérable du bassin liée à une chute ; malgré des résultats cohérents avec la tumeur primaire et le contrôle des crises cérébrales, l'homme a continué à souffrir d'une faiblesse généralisée et d'un déclin cognitif subtil et progressif ; les auteurs supposent que l'encéphalite a contribué à ce déclin cognitif progressif. La santé de l'homme s'est détériorée au cours des mois suivants ; il est finalement décédé 14 mois après avoir commencé l'immunothérapie par pembrolizumab.
Discussion
Ce cas clinique s'ajoute à la littérature globalement limitée décrivant l'association entre l'encéphalite limbique paranéoplasique et le traitement par les inhibiteurs de checkpoints. Les auteurs de ce cas précisent que cette présentation clinique ne correspond pas à la présentation classique de la PLE ou de l'encéphalite liée à l'immunothérapie, qui se manifeste généralement par des symptômes graves et aigus. L'encéphalite liée à l'immunothérapie se manifeste le plus souvent par de la confusion, de l'aphasie et de l'agitation, tandis que la PLE commence de manière subaiguë et entraîne rapidement des problèmes de mémoire à court terme, des crises ou d'autres symptômes psychiatriques tels que des changements de comportement, de l'anxiété, de la dépression et des psychoses. En raison des symptômes neurologiques isolés de l'homme et de son cancer actif, les auteurs ont d'abord pensé que la cause était un processus vasculaire ou une métastase cérébrale.
L'encéphalite limbique paranéoplasique est l'une des nombreuses causes de symptômes neurologiques chez les patients atteints de cancer. Les symptômes typiques comprennent des troubles cognitifs, des changements de personnalité, des pertes de mémoire à court terme, des troubles du sommeil et des crises d'épilepsie. La tumeur la plus fréquemment signalée chez les patients atteints de PLE est le carcinome pulmonaire à petites cellules (environ 50%) ; parfois, des anticorps dirigés contre des protéines onconeurales peuvent être détectés dans le sérum ou le liquide céphalorachidien ; toutefois, leur absence n'exclut pas le diagnostic.
Ce cas clinique a été adapté par le Dr Thomas Kron et initialement publié sur le site Univadis Allemagne.
