CMGF 2022 - Les rémunérations du futur ne s’orientent pas vers un modèle unique

La prochaine convention médicale devrait être signée avant la fin mars 2023 et les négociations devraient débuter dans le second semestre 2022. Le Collège de la médecine générale a convié à son congrès (CMGF) qui s’est tenu du 22 au 26 mars à Paris les représentants de cinq syndicats de médecins : MGFrance, Les Généralistes CSMF, SML, FMF, USMCS (centres de santé). Si leurs sensibilités sont différentes, ils s’accordent sur la nécessité de présenter une position commune devant l’Assurance maladie, avec pour impératifs de simplifier le système actuel de rémunérations (par exemple, la cotation des actes est très complexe et dévoreuse de temps médical) et de plus centrer le travail sur le  bénéfice du patient.
Leurs discussions ont été l’occasion de passer en revue les différents modes de rémunération proposés en France.

1. Le paiement à l’acte reste prépondérant pour la majorité des généralistes libéraux : il représente environ 80% de leurs rémunérations. Il a plusieurs avantages : il paie le travail effectivement effectué, il encourage l’activité (donc le nombre de patients vus) et il est apprécié par les médecins. Ses inconvénients sont : une même rétribution reste allouée à des situations cliniques très diverses, bien que la France ait introduit une distinction entre consultations normales, longues et extra longues ;  une adaptation problématique aux maladies chroniques ; ce système incite à multiplier les consultations au détriment de leur qualité ; la cotation devient facilement complexe et les délais de remboursement par les organismes de prise en charge peuvent être longs.
2. Le salariat a la faveur de nombreux jeunes médecins. S’il implique assez fréquemment des rémunérations moins élevées qu’en libéral, il évite au praticien de devenir un « chef d’entreprise », avec toutes les contraintes qui y sont attachées (administratives, emploi du personnel, renouvellement du matériel, etc). Certains lui reprochent de ne pas inciter à l’activité, ce que contestent vivement les principaux intéressés !
3. La capitation est la rémunération du médecin « patient par patient », quelle que soit son état de santé. Elle n’est pas forcément salariée (en Angleterre, les généralistes travaillent sur une liste territoriale de patients et sont libéraux). Elle simplifie les revenus, peut s’adapter aux conditions socio-économiques des patients et favorise l’exercice en zones rurales. Mais son montant est délicat à évaluer et dépend fortement des financements alloués à la santé. En France, elle est représentée par le forfait patientèle.
4. Certains pays accordent un bonus pour la prise en charge de patients issus de populations défavorisées ou vulnérables.
5. Le paiement à la pathologie, envisagé notamment pour les pathologies chroniques et complexes. Il peut prendre différentes formes, par exemple s’adresser à un praticien ou à une équipe.
6. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est censée améliorer la qualité des soins. Le problème est de savoir qui définit les objectifs et les critères et comment ils sont contrôlés.
7. La rémunération pour obtenir des moyens de travail (en France, c’est le forfait structure), la question étant de savoir si c’est au médecin de financer ses investissements ou à un payeur tiers et, dans le premier cas, si son niveau de rémunération est suffisant pour ce faire (par exemple, faut-il fortement réhausser la valeur de l’acte ?).
8. La rémunération pour le travail collaboratif, cruciale pour des structures comme les maisons de santé pluridisciplinaires et les communautés professionnelles de territoire. Elle finance notamment le travail de coordination (voire un.e- coordinateur.trice), d’écriture de protocoles, de recherche, etc. Elle s’adresse essentiellement à des équipes, qui décident de la répartition de la somme obtenue entre les collaborateurs.

Les enjeux
Personne ne peut dire actuellement comment se répartiront ces différents modes dans l’avenir. Mais la rémunération étant un facteur essentiel de changement des pratiques, il faut d’abord considérer quels sont les principaux enjeux des soins primaires :

• Augmenter le nombre de patients pris en charge, sachant que seuls 50.000 praticiens sont des médecins généralistes traitants, les autres étant par exemple à « exercice particulier ».
• Répondre au nombre croissant de patients de plus en plus complexes.
• Partager les prises en charge avec d’autres professionnels de santé, alors que le système actuel incite plutôt à la concurrence.
• Intégrer la prévention, la santé publique et la qualité des soins dans la rémunération, ce qui est extrêmement complexe.
• Permettre aux médecins de s’équiper pour répondre aux innovations technologiques et organisationnelles.