Les métastases osseuses touchent près d’un tiers des patients atteints de cancer. La place de la radiothérapie dans ce contexte clinique a fait l’objet d’une session lors du congrès de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO), qui s’est tenu du 6 au 8 octobre 2021 à Paris.
La radiothérapie des métastases osseuses a pour objectif d’obtenir un effet antalgique et de stabiliser ou de consolider l’os pour éviter les fractures ou une compression neurologique. Son indication se discute en RCP et avec le patient.
Lorsque le risque fracturaire (score de Mirels) est élevé, et que l’espérance de vie du patient le justifie, une fixation chirurgicale préventive est envisagée. La chirurgie est aussi préconisée en cas de fracture des os longs. Il n’existe pas de données prospectives sur le sujet, mais les données rétrospectives disponibles suggèrent un bénéfice de la radiothérapie post chirurgicale sur le contrôle local, la qualité de vie, la réduction des évènements osseux et la reprise chirurgicale en urgence.
Quelle technique de radiothérapie ?
La radiothérapie conformationnelle est la plus rapide à initier et la plus souvent utilisée : le volume cible correspond à la ou les vertèbres touchées ainsi que celles qui lui ou leur sont immédiatement adjacentes. En revanche, il n’y a pas de données fondées sur les preuves lorsqu’il s’agit d’os longs ; la pratique consiste classiquement à utiliser une marge d’irradiation de 1 cm. L’utilisation de techniques conformationnelles avec modulation d’intensité est surtout envisagée pour les volumes importants et complexes.
En fonction du score de douleur (échelle visuelle analogique) et la modification de la consommation d’antalgiques liée à l’irradiation , il est possible d’évaluer la réponse à la radiothérapie (critères de Chow) : globalement, 60 à 80% des patients auront une réponse, avec 25 à 30% des patients une réponse complète, indépendamment du niveau initial de la douleur. Le délai de réponse est généralement de 1 à 4 semaines post-irradiation, avec une durée médiane d’efficacité antalgique variant de 11 et 24 semaines, selon la nature de la tumeur primaire et le fractionnement de la dose, décidé sur la base de plusieurs critères (espérance et qualité de vie, volume et localisation de la lésion, éloignement géographique…).
S’il existe une compression médullaire (10% des malades environ), une corticothérapie est prescrite et une décompression chirurgicale envisagée sur la base de critères spécifiques (score SINS) ou en cas d’instabilité vertébrale. La radiothérapie, dans ce cas est proposée lorsque la chirurgie n’est pas possible ou afin de traiter la lésion résiduelle post-chirurgicale. Les effets indésirables sont plutôt d’intensité modérée ; le plus fréquent est un flare up transitoire, observé dans les jours suivant l’irradiation (14 à 44% des cas selon les études).
Place de la radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique permet de délivrer des doses totales plus élevées avec une probabilité plus forte d’obtenir un contrôle local (supérieur à 80% selon les études). Elle limite aussi l’irradiation des organes à risque avoisinants, comme la moelle épinière. L’orientation entre la radiothérapie conventionnelle ou stéréotaxique dépend de la stabilité de la lésion (score SINS), de l’intensité des douleurs, de la nature de la lésion (lytique ou condensante), de l’existence d’une fracture et du caractère radiorésistant de la tumeur. En pratique, cette approche est plus particulièrement utilisée face à une nécessité de ré-irradiation et pour les patients oligométastatiques.
Les complications liées à l’irradiation stéréotaxique sont un peu plus fréquentes que dans les approches classiques, notamment en termes de risque fracturaire (surtout si la dose par fraction est élevée, chez 10 à 30% des patients) ; il existe aussi un risque de compression post-irradiation lorsque la lésion initiale est lytique.
Cette approche de haute technicité est plus volontiers réservée à ceux qui ont une espérance en survie supérieure à 3 mois, capable de rester immobile et à ceux qui ont une maladie oligométastatique. Pour ces derniers, les données sont encore peu nombreuses, aussi est-il conseillé de se baser sur le profil de la tumeur, la cinétique de la maladie métastatique, des éléments qualitatifs ou quantitatifs décrivant la maladie pour aborder l’intérêt de cette approche (recommandations ESTRO/EORTC).