Seules deux situations justifient le recours à l’imagerie chez des patients souffrant d’une lombalgie d’origine mécanique : lorsque les douleurs sont chroniques et avant un geste invasif (infiltration ou chirurgie rachidienne). Au cours des Journées nationales de médecine générale (JNMG 2021), le Dr Violène Foltz Benjamin (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris) a apporté un éclairage sur ces indications limitées [1].
Les patients qui consultent pour des douleurs lombaires ont souvent tendance à exiger une imagerie, surtout en cas de douleur aiguë. Or, « on sait désormais que les examens radiologiques ont un effet iatrogène », a précisé la rhumatologue. Selon elle, les résultats, qui ne sont pas forcément corrélés aux symptômes, « empêchent les patients de guérir et favorisent le passage à la chronicité ».
En cas de douleurs lombaires, le recours à l’imagerie est recommandé en présence de signes d’alerte suggérant une lombalgie symptomatique et par conséquent une pathologie sous-jacente (voir l’article Prise en charge de la douleur lombaire: les signes d’alerte à garder en tête). Hors signe d’alerte, la lombalgie est commune et, conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), « il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne », même lors d’un épisode aigu.
Des anomalies très fréquentes à l’imagerie
« Il est important d’expliquer au patient pourquoi une imagerie n’est pas nécessaire », indique également la HAS. L’une des principales raisons est l’absence de corrélation systématique entre les symptômes et les signes radiologiques, a précisé le Dr Foltz Benjamin. « On retrouve fréquemment des anomalies à l’imagerie chez des sujets sains asymptomatiques. »
Chez ces individus qui ne souffrent d’aucune douleur, la moitié des sujets âgés de 30 à 40 ans présentent les signes d’une dégénérescence discale (discopathie). Le taux passe à plus de 80% au-delà de 50 ans. Concernant la profusion, les taux sont respectivement de 40 et 60%. Et, la hernie discale se retrouve chez quasiment un tiers des 30-40 ans.
En découvrant les résultats d’un compte rendu d’une imagerie, qui annoncent fréquemment une dégénérescence discale ou une hernie, « les patients peuvent en venir à stopper leur activité » par crainte des conséquences, alors que la mobilité est hautement recommandée en cas de lombalgie commune. « Il en viennent alors à s’installer progressivement dans un état de chronicité ».
La priorité: rassurer le patient
Si une radiologie est prescrite, « il est important de rassurer le patient en expliquant que les signes radiologiques ne sont pas toujours corrélés aux douleurs ». Dans ses recommandations, la HAS recommande également « d’expliquer et de dédramatiser les termes des comptes rendus d’imagerie ».
Une autre étude longitudinale portant sur 148 sujets asymptomatiques dont la moitié présentaient des antécédents de lombalgie a montré que les anomalies figurant à l’imagerie étaient des facteurs de risque de récidive de douleurs lombaires bien moins importants que d’autres facteurs, comme ceux liés à l’état psychologique du patient (état dépressif, baisse de moral…) [3].
Dans cette étude, l’analyse des résultats d’une imagerie réalisée trois ans après l’inclusion des patients montrent que la présence d’une lésion au niveau du rachis « ne permet pas de prédire l’évolution de la lombalgie », alors qu’une baisse de moral ou un état dépressif sont clairement corrélés au risque de récidive, a précisé la spécialiste.
La course à pied bénéfique
Hors signes d’alerte, l’imagerie devient pertinente lorsque les douleurs persistent pendant plus de trois mois, ce qui signe le passage à une lombalgie chronique. Elle est également à envisager avant une infiltration ou une chirurgie rachidienne, sauf chez les patients avec une lombalgie hyperalgique pour éviter de retarder leur prise en charge.
En cas de poussée de lombalgie aiguë, qui comprend les premiers épisodes de douleurs lombaires, mais aussi les épisodes récurrents d’une lombalgie chronique, « la prise en charge consiste avant tout à rassurer le patient et à l’encourager à rester actif », sans recourir à l’imagerie. En phase chronique, une rééducation et un programme de ré-entrainement à l’effort peuvent être envisagés.
Le renforcement musculaire est l’élément central de la prise en charge des douleurs lombaires, notamment pour éviter le passage à la chronicité. « Faire du sport améliore le mal de dos et la plupart des activités sportives sont compatibles », a rappelé le Dr Foltz Benjamin. Trois sports ont montré un bénéfice contre le mal de dos : la course à pied, l’équitation et le tai-chi. « Aucune étude n’a pour le moment démontré l’effet bénéfique de la natation ».
Enfin, plusieurs travaux ont montré que « l’arrêt de travail n’accélère pas la guérison ». Et, « la plupart des professions sont compatibles avec le mal de dos ».
Cet article a initialement été publié sur le site internet Medscape.